Minimalinvasive Kniechirurgie

Zentrum für Orthopädie & Endoprothetik in Nürnberg.

Wir möchten Ihnen einen Überblick über unser operatives Spektrum geben. Falls Sie spezielle Fragen haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

Das Knie, ein komplexes Gelenk mit wichtiger Funktion….

…nicht nur für Tänzer und Sportler

Kein anderes Gelenk des Körpers zeigt einen so komplizierten Aufbau wie das Kniegelenk. Nur durch das zuverlässige Zusammenspiel des Kapsel-Bandapparates, der Gelenkfächen, Menisken, Muskeln, Sehnen und der Beinachse läßt sich eine optimale Belastungsfähigkeit erreichen. Unfälle, Verschleißprozesse, entzündliche Erkrankungen und Fehler in der Kniestatik können zu empfindlichen Störungen der Biomechanik des Gelenkes führen. Die minimalinvasive, arthroskopische Kniechirurgie bietet modernste, schonende Operationsverfahren. Erfahrene, spezialisierte Operateure sind mit der besonderen Anatomie des Knies und den neusten Techniken vertraut.

Unser minimalinvasives kniechirurgisches Therepiespektrum umfasst:

Meniskusschaden

Symptome Meniskusschaden

Der Meniskusschaden äußert sich häufig durch Schmerzen an der Innen oder Außenseite des betroffenen Kniegelenkes, insbesondere bei Belastung und Rotationsbewegungen. Blockaden des Gelenkes, d.h. die vorübergehende Beuge oder Streckhemmung, sind ein spezieller Hinweis auf einen eingeklemmten Korbhenkel- oder Lappenriss. Eine Schwellung und Überwärmung des Kniegelenkes aufgrund des akuten Reizzustandes ist möglich, jedoch nicht immer vorhanden.

Aufbau und Funktion des Meniskus

Das menschliche Kniegelenk besitzt einen Innenmeniskus und einen Außenmeniskus. Jeder Meniskus besteht aus elastischem Faserknorpel mit unterschiedlichen Faserschichten. Die halbmondförmigen Menisken befinden sich zwischen den Gleitflächen von Ober- und Unterschenkel und dienen als schützender Puffer des Gelenkknorpels. Der Außenmeniskus ist kleiner und mobiler als der Innenmeniskus. Die Menisken passen die Oberflächen des Ober- und Unterschenkel an, vergrößern die Kontaktfläche und verbessern somit die Druckverteilung. Der Meniskus ist mit seinem breiten Anteil mit der Gelenkkapsel verwachsen und trägt somit auch zur Stabilität des gesamten Kniegelenkes bei. Auch die Gelenkschmierung gehört zu seiner Aufgabe. Meniskusrisse können unfallbedingt oder degenerativer Genese sein. Der Innenmeniskus ist 3x häufiger betroffen als auf der Außenmeniskus.

Ursache – wer ist von einem Meniskusschaden betroffen?

Häufig führt ein Knieverdrehtrauma zu einer Meniskusverletzung. Meist entsteht der Meniskusriss jedoch auf Grund des vorzeitigen Verschleissprozesses des Meniskusgewebes ohne gröbere Krafteinwirkung. Überbelastungen im Sinne wiederholter Mikrotraumen und/oder Achsenfehlstellung sind hier als häufige Ursachen zu nennen. In diesen Fällen kann eine Bagatellbewegung den vorgeschädigten Meniskus zum Zerreißen bringen.

Diagnostik

Der Verdacht des Meniskusrisses muss durch den erfahrenen Diagnostiker abgeklärt werden. Es erfolgt die klinische Untersuchung mittels spezifischer Funktions- und Schmerztests, Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen, Ultraschalluntersuchung und gegebenenfalls Punktion. Die Kernspintomographie ist eine wesentliche diagnostische Maßnahme vor einer eventuellen Operation.

Therapie

Je nach Schweregrad des Meniskusschadens ist ein konservatives oder operatives Vorgehen möglich. Bei stabilem Meniskusriss ohne relevante Beschwerden und guter Belastungsfähigkeit ist eine kombinierte medikamentös-physikalische Therapie möglich.

Methoden Meniskus-OP

Die Meniskusoperation (Meniskus-OP) wird arthroskopisch durchgeführt. Auf Grund der bekannten Langzeitfolgen nach Meniskusentfernung ist das Ziel insbesondere beim jungen Patienten so viel Meniskus wie möglich zu erhalten. Bestimmte Längsrisse des Meniskus, können mit guten Heilungschancen genäht werden, insbesondere wenn die Läsion in der basisnahen, gut durchbluteten Region des Meniskus liegt. Ob eine Naht des Meniskus in Frage kommt, kann erst während der Operation entschieden werden.

Meniskusteilresektion

Kann der Meniskus nicht genäht werden, erfolgt die Meniskusoperation in der Regel in Form einer Meniskusteilentfernung. Ziel hierbei ist es durch sparsame Entfernung der instabilen Anteile einen funktionsfähigen druckbelastbaren Restmeniskus zu erhalten. Durch die Teilentfernung des Meniskus verringert sich zwar die Kontaktfläche geringfügig, dies wirkt sich jedoch im Regelfall je nach Größe des entfernten Anteils nicht nachteilig auf die Gelenkfunktion aus.

Meniskusnaht

Durch modernste Nahttechniken ist es uns möglich in jedem Bereich des Gelenkes eine stabile Meniskusnaht durchzuführen. Die Verfahren sind komplikationsarm und versprechen gute Heilungschancen. Um das Zusammenwachsen der zerrissenen Meniskusanteile zu ermöglichen und das Einwachsen von Blutgefäßen zu induzieren werden die Rissstellen vor der Naht mit mikrochirurgischen Instrumenten angefrischt. Im Falle eines kleinen Risses und bei gleichzeitigem Kreuzbandriss ist dies oft ausreichend. Bei einer isolierten Meniskusverletzung oder einem größeren Riss wird eine direkte Meniskusnaht durchgeführt, indem die Rissenden aneinander genäht werden.

Meniskusersatz

Eine Meniskustransplantation oder ein Meniskusersatz ist bei jungen Patienten mit frühzeitigem Verlust des Meniskus zu diskutieren. Durch das Fehlen des Meniskus kann es verfrüht zu einer Arthrose kommen. Die Meniskusersatzoperation dient zum Hinauszögern der Arthroseentstehung und ist nur erfolgreich bei gesundem vorhandenen Knorpel, intakten Bandverhältnissen und physiologischer Beinachse. Eine Transplantation eines Spendermeniskus (Leichenmeniskus) ist ebenso möglich wie die Implantation von künstlich hergestelltem Meniskusersatzgewebe. Die Implantate müssen intraoperativ in den vorbereiteten Defekt eingepasst und eingenäht werden. Das Implantat muss über mehrere Wochen einheilen. Der Kunstmeniskus dient als Leitschiene und wird durch körpereigene Zellen besiedelt Das Regenerat soll dann die Meniskusfunktion wiederherstellen, Schmerz wird vermindert und das Fortschreiten des Verschleißprozesses wird möglicherweise verzögert. Aufgrund der sehr strengen Indikationsstellung wird diese Form der Meniskusoperation insgesamt eher selten durchgeführt.

Nachbehandlung Meniskus-OP

Unmittelbar postoperativ empfehlen wir zur Schmerz und Schwellungsredukiton lokal kühlende Maßnahmen. Eine entzündungshemmende Medikation wird von uns meist routinemäßig verordnet, und sollte in den ersten Tagen nach OP regelmäßig eingenommen werden. Eine Thromboembolieprophylaxe mit sog. “Bauchspritzen” ist in den ersten postoperativen Tagen unbedingt notwendig und wird bis zur Vollbelastung fortgeführt. Eine in das Kniegelenk eingelegte Drainage wird meist am ersten Tag nach der Operation gezogen Die Hautfäden können nach 10-12 Tagen entfernt werden. Nach einer Meniskusnaht soll das Knie in der Regel in den ersten 6 Wochen unter Belastung nicht über 90 Grad gebeugt werden. Die ersten 4 Wochen nach der Operation darf lediglich mit 20 kg teilbelastet werden, danach wird vorsichtig und schrittweise bis zur Vollbelastung gesteigert. Intensive sportliche Betätigung ist meist nach 3-4 Monaten möglich. Nach einer Meniskusteilentfernung ist eine Vollbelastung an Gehstützen unmittelbar nach OP erlaubt.

 

 

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Vorderer Kreuzbandriss

Allgemeines Kreuzband

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes treten als Folge akuter Sport und Unfallverletzungen auf. In 70 % der Fälle liegt keine Kontaktverletzung vor. Durch eine plötzliche Dreh und Abbremsbewegung kommt es zu einem Ausscheren der Gelenkflächen gegeneinander unter Zerreißung des vorderen Kreuzbandes. Je nach Ausmaß der Gelenkeinblutung und der Begleitschäden kann es zu einer Schwellung und schmerzhaften Bewegungseinschränkung kommen. Dies erschwert in der Akutphase die klinische Untersuchung und die Stabilitätsbeurteilung des Kniegelenkes. Der positive Pivot-shift Test und das positive Lachmann -Zeichen sind in dieser Phase nicht immer klar beurteilbar.

Die Kernspintomographie hilft uns das Verletzungsausmaß einschließlich der Begleitverletzungen zu beurteilen und das weitere Vorgehen korrekt zu planen.

Problematik bei gerissenem vorderem Kreuzband

Riss des vorderen Kreuzbandes und Innenbandes

Das vordere Kreuzband ist der zentrale Stabilisator des Kniegelenkes und koordiniert die Roll-Gleitbewegung. Insbesondere bei Dreh und Abbremsaktionen sichert es uns ein stabiles Gelenkspiel und limitiert das Bewegungsmaß des Schienbeinkopfes gegenüber der Oberschenkelgleitfläche.

Durch Verlust des vorderen Kreuzbandes fehlt dieser Sicherungsmechanismus und die Gelenkflächen können wiederkehrend gegeneinander ausscheren. Es kommt zum häufigen Wegknicken(´Giving way symptomatk`). Wichtige Gelenkstrukturen (Meniskus, Knorpel, Kapselbandapparat) werden dadurch traumatisiert und geschädigt.

Eine zeitnahe operative Versorgung empfehlen wir daher insbesondere bei Kindern Jugendlichen und sportlich orientierten Patienten.

Bei geringer Instabilitätssymptomatik und niedrigem körperlichen Aktivitätsniveau ist ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt.

Alle Rekonstruktionstechniken zielen auf eine primärstabile Transplantatverankerung. Neben metallischen oder bioabsorbierbaren Interferenzschrauben stehen auch Staples (Krampen), Pins sowie Fixationsbuttons(Knöpfe) zur Verfügung. Alle Systeme werden nachweislich den postoperativen Stabilitätsanforderungen mit initialer Haltekraft gerecht. Letztendlich muss jedoch die Transplantatverankerung bis zur knöchernen Einheilung als eigentliche Schwachstelle der Kreuzbandplastik angesehen werden.

Zeitpunkt der Kreuzbandrekonstruktion

Eine frische Kreuzbandruptur kann im Sinne der Primärversorgung innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden operativ versorgt werden. Knöcherne Kreuzbandausrisse sowie akut versorgungspflichtige Begleitverletzungen wie nahtfähigen Meniskusrupturen oder komplexe Kniebandinstabilitäten mit Zerreißungen des Seitenbandsystems können ebenfalls zu einer vorzeitigen operative Versorgung führen.

Üblicherweise wird der Operationszeitpunkt nach Abklingen der Entzündungsreaktionen ca. 4 bis 6 Wochen nach Trauma geplant. Kreuzbandoperationen während der entzündlichen Phase weisen eine erhöhte Komplikationsrate im Sinne postoperativer Kapselverklebungen (Arthrofibrose) auf und sind zu vermeiden. Vor der Operation wird das Gelenk funktionell konservativ behandelt. Im Vordergrund stehen abschwellende, reizlindernde Maßnahmen sowie das Erreichen einer physiologischen Bewegungsfähigkeit. Vor Operation können stabilisierende Knieorthesen helfen bei ausgeprägter Instabilitätssymptomatik und bei begleitenden Läsionen des Innenseitenbandes eine schnellere Funktionalität des Kniegelenkes zu erreichen.

Auswahl des Transplantates

Als arthroskopischen Kreuzbandersatz haben sich körpereigene Sehnentransplantate als Standard durchgesetzt. Verwendet werden Kniebeugesehnentransplantate (Semitendinosus- und Gracilissehne) in dreifach- und vierfach-Bündeltechnik sowie Teilstreifen der Patellarsehne oder Quadrizepssehne. Die Transplantate weisen eine dem natürlichen vorderen Kreuzband vergleichbare Zerreißkraft und Elastizität auf. Sie unterscheiden sich jedoch hinsichtlich ihrer Entnahme und ihrer Verankerungsmöglichkeiten

Wahl des Sehnentransplantates zum Kreuzbandersatz. Es gibt mehrere Möglichkeiten das vordere Kreuzband zu ersetzen, alle für den Kreuzbandersatz verwendeten Sehnentransplantate haben primär eine höhere Reißkraft als ein normales menschliches vorderes Kreuzband.

Kniebeugesehnen/Hamstrings (Semitendinosus/Gracilis) Über eine kleine Hautinzision im Bereich des Schienbeinkopfes werden die Sehnen entnommen. Sie werden mehrfach gefaltet und in die Bohrknäle eingezogen. Dort heilen sie über Sharpey´sche Fasern in den Kanal ein. Ein wesentlicher Kraftverlust entsteht nicht. Die Entnahmebeschwerden sind gering. 75 % aller Kreuzbandoperateure verwenden daher diese Sehnen als Primärtransplantat.

Patellarsehne (Sehne unterhalb der Kniescheibe) Als Kreuzbandersatz wird das mittlere Drittel der Sehne als Knochen-Sehne-Knochen-Transplantat entnommen. Vorteil dieser Methode ist die stabile Fixation sowie die rasche knöcherne Einheilung des Transplantates. Als Nachteile gelten Schmerzen, welche an der Entnahmestelle auftreten können und eine mögliche Verminderung der Muskelkraft des Oberschenkelstreckmuskels. Der so genannte “vordere Knieschmerz” ist nach vorderer Kreuzbandplastik mit Patellarsehne statistisch häufiger als nach Ersatz mit Hamstringtransplantat.

Quadricepsehne (Sehne oberhalb der Kniescheibe) Auch hier wird ein Sehnenstreifen mit oder ohne Knochenkeil entnommen. Man erhält ein stabiles Transplantat. Nachteilig sind die schmerzhafte Entnahmestelle und die mögliche Minderung der Oberschenkelstreckmuskulatur.

Nachbehandlung

Die Rehabilitation nach Kreuzbandrekonstruktion ist ein wesentlicher Teil zur Sicherung des Operationsergebnisses. Die Behandlung muss den biologischen Heilungsphasen angepasst werden. Zunächst sollte eine Schmerz und Schwellungsfreiheit erzielt werden. Anschließend ist das Erreichen eines freien Bewegungsumfangs, einer vollen Belastungsfähigkeit sowie optimaler muskulärer Kontrolle und Koordination gewünscht. Die postoperative Versorgung mittels einer, das Kniegelenk stabilisierenden Knieorthese hilft uns diese Ziele zu erreichen und wird von uns standardmäßig in den ersten 6 Wochen nach Operation durchgeführt. Bei optimal durchgeführter Rehabilitation ist mit einer belastungsstabilen Wiederherstellung der Kniegelenksfunktion und -stabilität nach 6-9 Monaten zu rechnen.

 

Unser Rehabilitationsprogramm nach Kreuzbandersatz:

Phase 1 (1. bis 2. Woche): Hauptziel ist die Schmerzlinderung und die Reduzierung der Schwellung. Hierzu sind die Lymphdrainage und die eigenständige Kryotherapie(Kühlung) wichtig. Zusätzlich sollte für 1 Woche ein abschwellendes Medikament (z.B. Diclofenac oder Ibuprofen) eingenommen werden. Die Verbesserung der Beweglichkeit erfolgt dosiert am Ende der 1. Phase.

Tag 1 und 2 nach Operation: Bettruhe, keine Belastung, Eisauflagen, Schmerzmittel nach Bedarf, Anspannungsübungen, Drainagenentfernung 1. postoperativer Tag

Knielagerungsschiene in 0 – Gradstellung konsequent in der 1. Woche, dann nur noch nachts.

Flexible Knieorthese ab 2.Woche zur Mobilisation mit Bewegungslimitierung 0 – 0 – 90, Teilbelastung 20 kg mit Unterarmgehstützen, Fadenzug 14 Tage nach Operation, dosierte Bewegungsübung unter Erreichen der vollständigen Streckfähigkeit ohne Überstreckung. Regelmäßig Kühlung mit Eisauflagen. Lymphdrainage.

Thrombosevorbeugung mittels subkutaner Spritzen und Antithrombosestrümpfen bis zur Erreichung einer vollen Belastungsfähigkeit und ausreichenden Mobilität.

Phase 2 (3. bis 6. Woche): Hauptziel in dieser Phase ist die Verbesserung der Beweglichkeit und Koordination sowie die zunehmende Belastung des Gelenkes.

Eine volle Belastung mit angelegter Knieorthese ist üblicherweise 2 Wochen nach Operation erlaubt. Bei zeitgleicher Meniskusnaht oder Knorpeltherapie ist eine 6 wöchige Teilentlastung erforderlich. Die Belastungssteigerung sollte schrittweise je nach Reiz erfolgen. Die Knieorthese kann ab der 5.Woche auf eine freie Beugefähigkeit eingestellt werden, die Streckfähigkeit sollte auf 0° limitiert sein um eine Überstreckung des Kniegelenks zu vermeiden. Die Knieorthese ist konsequent zu tragen.

Vorstellung beim nachbehandelnden Orthopäden 6 Wochen postoperativ.

Phase 3 (7. bis 12. Woche): Ziel ist das Erreichen der Alltagsbelastbarkeit.

Es findet ein komplexes Koordinations-Training sowie reaktive Stabilitätsschulung statt. Mit einer medizinischen Trainingstherapie zur Muskelstabilisierung kann begonnen werden. Die freigestellte Knieorthese wird noch bei längerer Laufstrecke oder Aufnahme der beruflichen Tätigkeit mit Kniebelastung getragen. Das Kniegelenk sollte eine volle Streckbarkeit und gute Beugefähigkeit deutlich über 90° besitzen. Vorstellung

beim nachbehandelnden Orthopäden 12 Wochen postoperativ.

Phase 4 (13. bis 20. Woche): In dieser Phase ist die Wiedererlangung der Sportfähigkeit das wesentliche Therapieziel.

Eine freie Beweglichkeit des Kniegelenkes muss jetzt spätestens erlangt werden. Eigenständige Fortführung der Krankengymnastik sowie Muskelaufbautraining (z.B. Fitnessstudio). Knieorthese nur zum Sport oder bei körperlicher Aktivität. Bei Streckdefizit Konsultation des Operateurs.

Sportfähigkeit:

Radfahren 6 Wochen postoperativ

Joggen 3 Monate postoperativ

Keine Kontaktsportarten in den ersten 6-9 Monaten.

Vollständige Sportfreigabe erst nach Abschlussuntersuchung frühestens 6 Monate postoperativ.

Kreuzbandriss OP – hinteres Kreuzband (HKB)

Die hintere Kreuzbandruptur ist im Vergleich zum vorderen Kreuzbandriß deutlich seltener.

Verletzungen des hinteren Kreuzbandes entstehen zumeist durch eine Kontaktverletzung mit Rückwärtsverlagerung des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel, beispielsweise durch direkte Anpralltraumata des Schienbeinkopfes am Armaturenbrett. Im Gegensatz zur vorderen Kreuzbandruptur zeigt die hintere Kreuzbandverletzung bei frühzeitiger und korrekter Diagnosestellung eine gute Spontanheilungstendenz. Voraussetzung hierfür ist das ganz konsequente Tragen einer speziellen Lagerungsschienen und Orthesen, die ein Zurücksinken des Unterschenkels verhindern. Nur bei anhaltender hinterer Instabilität erfolgt die operative Ersatzplastik des HKB.

Aktuelle Operationsverfahren

Die operative Therapie der hinteren Kreuzbandruptur erfolgt heute – analog zur VKB-Ruptur – vollendoskopisch wobei für den Bandersatz ganz überwiegend körpereigene Sehnentransplantate verwendet werden.

Knorpelschaden/Arthrose

Allgemeines/Gelenkknorpelfunktion

Die Gelenkflächen sind von hyalinem Knorpel überzogen. Dieser verhilft zu einem nahezu reibungslosen Gleiten der Gelenkflächen und einer optimalen mechanischen Dämpfung. Der Aufbau des Gelenkknorpels ist komplex und wird durch ein komplexes Biosystem aufrecht erhalten. Der Knorpel selbst ist nicht durchblutet, sondern wird über die Gelenkschmiere durch Diffusion mit wichtigen Proteoglykanen (z.B. Hyaluronsäure) versorgt.

Traumatischer Knorpelschaden

Durch Stauchung oder Verdrehung des Kniegelenkes kann es zu einem Ausbrechen eines Knorpelfragmentes aus der Gelenkfläche kommen. Neben einer Refixierung des Fragmentes kommen alle nachfolgend genannten Behandlungsmethoden in Frage. Die Prognose ist hier positiv, da die umliegende und gegenüberliegende Gelenkfläche intakt und der darunterliegende Knochen gesund und regenerationsfähig sind.

Veschleißbedingter Knorpelschaden

Hier kommt es zu einem schleichenden Fortschreiten der Knorpelschäden aufgrund von Störungen der Statik (O-Beine, X-Beine), Biomechanik (Meniskus oder Kreuzbandschäden), chronischen Überlastungen (Beruf, Übergewicht) oder entzündlicher Erkrankungen (z.B. Rheuma, Gicht).

Wir unterscheiden 4 Schädigungsgrade des Knorpels.

 

Grad I: erweichter Knorpel
Grad II: aufgefaserter Knorpel mit Rißbildung
Grad III: tiefreichender Knorpelschaden
Grad IV: freiliegender Knochen

 

Die Therapie richtet sich nach Grad der Knorpelschädigung und Ursache. Prinzipiell gilt: Je ausgeprägter der Knorpelschaden, desto schneller das Fortschreiten des Verschleißes.

Folgende OP-Methoden werden unterschieden:

Nachbehandlung

Je nach Schweregrad und Ausdehnung der Arthrose sind bis zu 10 Wochen Entlastung an Unterarmgehstützen notwendig. In den ersten 4-6 Wochen ist eine “Abrollbewegung” des Fußes mit 5 Kilogramm Belastung gestattet. Weitere 2-6 Wochen folgen mit etwa 20kg Abrollbelastung, also immer noch 2 Gehstützen. In dieser Phase ist manchmal sogar Autofahren möglich (Automatikautos dürfen mit operiertem linkem Kniegelenk wesentlich früher wieder gefahren werden). In dieser gesamten Zeit sollten Sie Ihr Gelenk jedoch so viel wie möglich bewegen. Deshalb verordnen wir Ihnen auch eine Motor-Bewegungsschiene. Je häufiger Sie dieses Gerät benutzen (mindestens 4 Stunden pro Tag und zusätzlich während der Nacht auch noch 2-3 Stunden), desto besser kann das Ergebnis ausfallen (durch zahlreiche Studien belegt).

Sollte Ihr Gelenk während der Wiederaufnahme der Belastung nach diesen 8-10 Wochen mit Schwellung und Schmerz reagieren, ist es noch nicht reif genug, Ihr Körpergewicht zu tragen. Weitere Entlastung, Tabletten und äußerliche Behandlungsmaßnahmen wie Bestrahlung und Salbenumschläge sind angezeigt. Verzagen Sie bitte nicht während dieser Durststrecke, denn nach 3-6 Monaten (in seltenen Fällen bis zu 9 Monaten) tritt gewöhnlich auch bei solch schweren Arthrosegelenken eine spürbare und anhaltende Besserung ein.

Gelenkreinigung (Débridement)

Hierbei werden Knorpelauffaserungen mit einer Minifräse oder einem elektrischen Glättungsinsrument abgeschnitten und geglättet. Um ein Fortschreiten der Knorpelschäden zu verhindern, müssen instabile Knorpelteile entfernt werden.

Meniskusschäden werden behoben, wobei in frühem Stadium eine Naht des Meniskus angestrebt werden muss. Manchmal ist eine Teilentfernung der aufgequollenen und entzündeten Gelenkinnenhaut sinnvoll, um die Ergußbildung des Gelenkes zu verringern.

Das Gelenk wird gespült, Knorpelteichen und freie Gelenkkörper entfernt.

Knorpelsimulierende Stammzelltherapie

Hierbei wird der geschädigte Knorpelbereich zunächst gesäubert und dann die darunterliegende Knochenoberfläche perforiert. Durch das Austreten der Knochenmarkszellen bildet sich zunächst ein Blutschwamm im Bereich des Defektes. Dieser kann sich in Faserknorpel umwandeln. Erforderlich ist jedoch eine Entlastung des Gelenkes für 6 Wochen, sonst wird das Regenerationsgewebe wieder zerstört.

Der entstandene Faserknorpel ist weniger belastungsfähig als der hyaline Knorpel, besser jedoch als eine blanke Gelenkfläche,

Microfracture-Technik


Die 1959 von Pridie veröffentliche Anbohrung der Knochenoberfläche wurde Anfang der 90er von der weniger traumatisierenden Microfracturierung nach Steadman abgelöst. Nach Säuberung des Knorpeldefektes unter Schaffung einer stabilen Knorpelschulter erfolgt das Perforieren der Knochenoberfläche. Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberfläche durchdrungen, haarfeine Risse und kleine Löchlein entstehen. Stammzellen aus dem Knochenmark treten aus und füllen den Defekt auf. Es bildet sich ein Knorpelregenerat, das den gesamten geschädigten Bezirk wieder bedecken kann. Anschließend muss das operierte Knie eine Zeitlang an Gehstützen entlastet werden. Diese Verfahren bietet bei umschriebenen Knorpelschäden bis zu einer Größe von 2 cm2 eine gute Prognose.

Abrasionsarthroplastik

Sollten bereits größere Teile des Knochens freiliegen (Stadium 4) kann man entweder nur die Gelenksäuberung und Glättung des Restknorpels durchführen und das Ausmaß der Besserung abwarten, oder versuchen diesen Knochen-Glatzenbezirk wieder mit knorpelähnlichem Narbengewebe aufzufüllen. Hierzu wird die freiliegende, sklerosierte Knochenoberfläche mit kleinen Fräsen angerfrischt und aufgelockert.

Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS und Mosaik-Plastik-Technik)

Hierbei werden kleine Knorpel-Knochen Stanzzylinder aus gering belasteten Arealen des betroffenen Kniegelenkes entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelöcher in der Defektzone eingebracht.

Der funktionsfähige hyaline Knorpel kann mittels des darunterliegenden Knochenblockes stabil in die Defektzone einheilen. Der Eingriff erfolgt arthroskopisch gestützt. Der Eingriff kann einseitig durchgeführt werden. Der Kostenaufwand hält sich in Grenzen. Die Methode ist technisch anspruchsvoll und erfordert operatives Geschick und Erfahrung. Entnahmestellenprobleme gibt es in etwa 10% der Fälle bei Entnahme von 1-2 Zylindern. Deshalb ist die Anzahl der Transplantatzylinder begrenzt. Die Entnahmestellen können mit resorbierbaren Dübeln aufgefüllt werden. Innerhalb von 1-2 Jahren wird dieser Dübel langsam durch körpereigenes Gewebe ersetzt.

Knorpelzell-Züchtung (ACT)

Dieses Verfahren wurde in den 90er Jahren entwickelt und zunehmend verfeinert. Bei der ersten Operation werden einige gesunde Knorpelteilchen aus dem Kniegelenk entnommen, in einem aufwendigen Verfahren in der Zellkultur vermehrt und mittels zweitem OP-Eingriff in die Defektstelle eingesetzt. Spezielle Trägersubstanzen helfen, dass die neuen Zellen anwachsen und sich weiter vermehren. Bis eine stabile Knorpelgrundstruktur entsteht ist eine Entlastung von mindestens 12 Wochen erforderlich. Aktive und passive Bewegungsübungen sind täglich erforderlich um eine optimale Ausbildung der neuen Knorpeloberfläche zu gewährleisten. Die Kosten alleinig für die Anzüchtung der Zellen sind hoch (4000-8000Euro).Eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse ist erforderlich. Durch den Bürokratismus sind daher möglicherweise drei Operationen erforderlich.

Knie-Seitenband-Operationen

Verletzungen des Innenseitenbandes können aufgrund der guten Spontanheilungstendenz meist konservativ behandelt werden. Nur bei komplexer Zerreißung der Kapsel-Bandstrukturen ist eine Naht der zerrissenen Bandstrukturen zu diskutieren. Eine bewegungslimitierende Knieorthese ermöglicht eine frühfunktionelle Nachbehandlung und solide Ausheilung. Eine Entlastung des Knies ist nicht erforderlich. Die selteneren Verletzungen des äußeren Seitenbandes des Kniegelenkes zeigen im Allgemeinen keine günstige Spontanprognose.

 

Kniescheibe

Die Kniescheibe (Patella) ist ein Umlenkknochen für die Oberschenkelstrecksehne ohne feste knöcherne Gelenkführung. Sie wird durch Sehnen, Muskeln und Bänder stabilisiert und gleitet in einer V-förmigen Rinne des Oberschenkelknochens (Gleitlager, Trochlea). Bei anlagebedingter Fehlform oder bei Veränderung des Muskelgleichgewichts (z.B. nach Operationen) ist sie anfällig für Beschwerden und Verletzungen. Es entwickelt sich ein sogenannter vorderer Knieschmerz. Zu den häufigsten Krankheitsbildern gehören die Plicaschmerzen, die habituelle oder traumatische Patellaluxation, Knorpel- und Knochenschäden an der Patella und ihrem Gleitlager.

Plicasyndrom

Vergrößerte Schleimhautfalten können zu Einklemmungen und somit rezidivierenden vorderen Knieschmerzen führen. Das problemlose Gleiten der Kniescheibe im Gleitlager kann dadurch behindert werden. Auch Knorpelschädigungen sind möglich. Bei anhaltenden Beschwerden kann die Schleimhautfalte problemlos arthroskopisch entfernt werden.

Habituelle Patellaluxation

Ursache

Bei der habituellen Patella(sub)luxation liegt eine anlagebedingte Instabilität der Kniescheibe vor. Oft besteht eine Kombination aus mehreren begünstigenden Faktoren. Mögliche Ursachen können eine zu flache Form des Gleitlagers oder zu schwache Haltebänder und Muskeln der Kniescheibe und Kniegelenkkapsel sein.

Konservative Therapie

Abhängig von der Befundkonstellation kann zunächst ein konservativer Behandlungsversuch durchgeführt werden. Hier soll vor allem eine Stärkung des M. vastus medialis in Beinstreckung bewirkt werden. Entscheidend ist das konsequente Umsetzen des erlernten Übungsprogrammes durch den Patienten über einen Zeitraum von mindestens 3-6 Monaten. Eine längerfristige Immobilisierung oder Entlastung sollte in jedem Fall vermieden werden.

Operative Versorgung

Bei Versagen der konservativen Behandlung müssen operative Maßnahmen diskutiert werden. Bei der geplanten korrigierenden Operation muss die Ursache und die bereits bestehenden Schäden berücksichtigt werden. Eine Kapselspaltung im äußeren Bereich der Kniescheibe (´lateres release`) und/oder Straffung der Kniegelenkkapsel an der Innenseite der Patella (`mediale Raffung`) sind mögliche weichteilige Korrekturen. Das instabile innere Kniescheibenband (`mediales Retinakulum`) kann mit körpereigener Sehne minimalinvasiv rekonstruiert werden. Hierbei wird über einen kleinen Hautschnitt eine Kniebeugesehne entnommen. und als Kniescheibenstabilisator eingesetzt.
Die knöcherne Versetzung der unteren Kniescheibensehne (Patellarsehne) ermöglicht eine Korrektur bei Knorpelschäden an der Kniescheibe oder knöchernem Seitversatz der Kniescheibe. Hierbei wird der knöcherne Ansatz des Kniescheibenbandes (Patellarsehne) am Unterschenkel ausgelöst und um etwa 1-2 cm weiter zur Innenseite versetzt. In manchen Fällen liegt ein Drehfehler im Oberschenkelbereich vor. Hier könnte hüftgelenksnah eine knöcherne Korrektur notwendig werden. Oft sind zusätzliche Maßnahmen am Knorpel oder ein kombiniertes Vorgehen erforderlich.
2 Wochen nach Operation kann das Bein in Streckstellung voll belastet werden. Nach 6 Wochen kann mit Treppensteigen und Kniebeuge begonnen werden. In dieser Phase beginnt ein intensives Muskelaufbautraining, um den meist deutlich reduzierten innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu stärken.

Traumatische Patellaluxation

Ursache

Bei der traumatischen Patellaluxation handelt es sich um eine unfallbedingte Verrenkung der Kniescheibe nach außen. Meist kommt es zu einer Kapselbandzerreißung an der Innenseite der Kniescheibe mit nachfolgend stärkerer Einblutung in das Kniegelenk. Heilt die Kapselbandverletzung nicht aus, verbleibt eine Instabilität der Kniescheibe.

Konservative Therapie

Bei erstmaliger Luxation mit geringen Begleitverletzungen kann zunächst eine konservative Behandlung durchgeführt werden. Stabilisierende, bewegungslimitierende Knieorthesen gewährleisten eine schnelle volle Belastbarkeit des Beines und geben den gerissenen Weichteilstrukturen die Chance stabil auszuheilen.

Operative Versorgung

Ist durch die unfallbedingte Patellaausrenkung lediglich die Gelenkkapsel zerrissen und das Gelenk stärker eingeblutet, hilft bereits eine arthroskopische Gelenkspülung mit anschließender konservativer Therapie. Bei ausgedehnten Rupturen eines Haltebandes der Kniescheibe (MPFL = mediales patello-femorales Ligament) oder Abscherungen der Gelenkfläche ist ein erweitertes operatives Vorgehen notwendig. Ausgebrochene Knorpel-Knochenteile können über einen kleinen Hautschnitt mit bioresorbierbaren Ankern fixiert werden. Eine Naht der Gelenkkapsel kann in gleicher Weise arthroskopisch versorgt werden. Ist das gerissene innere Kniescheibenband (MPFL) aufgelockert und zerstört, wird es mit körpereigenem Sehnenmaterial stabilisiert. Dies wird über einen kleinen Zusatzschnitt an der vorderen Knieinnenseite entnommen.

Plastische Rekonstruktion des medialen Patellahalteapparates mit körpereigener Sehne

Traumatische Patellaluxation – Nachbehandlung

2 Wochen nach Operation kann das Bein in Streckstellung voll belastet werden. Nach 6 Wochen kann mit Kniebeuge und Treppensteigen begonnen werden. In dieser Phase muss auch ein intensives Muskelaufbautraining begonnen werden, um den meist deutlich reduzierten innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu stärken.

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